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Publicado el: 9 agosto, 2018

La historia clínica es clave para un diagnóstico confiable

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Debe ser veraz, objetiva, clara y legible

               La historia clínica es clave para un diagnóstico confiable

Con el pasar del tiempo se ha demostrado que la historia clínica de un paciente es la herramienta fundamental de los profesionales de la salud, llámense médicos, odontólogos, nutricionistas y  veterinarios, entre otros a la hora de emitir un diagnóstico clínico confiable y, por supuesto, poder indicar el tratamiento efectivo y oportuno, de allí, la importancia de que ésta sea cierta, imparcial  y entendible.

En este sentido, Helmer Gámez, médico internista e intensivista del Centro Clínico San Cristóbal destacó durante el Curso de Actualización Científica “Día del Médico 2018”, organizado por el Colegio de Médicos del Táchira, la evolución de la historia clínica, sus estructuras y fundamentalmente, la importancia que tiene elaborar una adecuada historia clínica para poder realizar un diagnóstico clínico con la mayor confiabilidad posible.

“La historia clínica adecuada es aquella que se hace cumpliendo todas las normativas establecidas desde la época hipocrática y, que se han mantenido a lo largo de los siglos con algunas modificaciones, pero siempre fundamentada en la información veraz, objetiva, clara y legible y, sobre todo, de manera hilvanada  todos los aspectos que se van interrogando e interrelacionando entre sí”,  resaltó.

Según dijo, el objetivo es que toda la información suministrada por el paciente sea sumada y analizada y, posteriormente, se pueda generar una hipótesis de diagnóstico o un diagnóstico definitivo.  Solamente con la historia clínica se puede avanzar, ya que si no se tiene un diagnóstico, tampoco se tiene un tratamiento.

“Uno de los graves problemas que tenemos en la actualidad, es la mala calidad de las historias clínicas, la premura con que se hacen, la poca importancia que se le da a la comunicación médico-paciente  y a interrelacionarse con el hecho, lo cual, conduce a que se despersonalice dicha relación, el paciente no de toda la información y no se llegue a una conclusión diagnóstica”, aseguró.

A su juicio, solamente con un interrogatorio juicioso y cuidadoso al paciente, sin tocarlo en ningún momento y  sin hacerle el examen clínico, le permite al médico tener un 60 a 80 % de los diagnósticos, el resto se puede complementar con el examen físico y un porcentaje muy pequeño con los estudios complementarios.

“Actualmente con los avances tecnológicos estamos tratando de hacer exclusivamente estudios para que nos dé un diagnóstico, lo cual, no funciona, definitivamente el margen de error es muy alto, cabe destacar, que  la clínica siempre se impondrá a los avances tecnológicos”, refirió

Asimismo, señaló que actualmente están proponiendo unir la parte básica de la historia clínica con los avances tecnológicos, “de ninguna manera, estamos menospreciando el valor diagnóstico que tienen dichos avances, pero siempre deben ser guiados por la impresión clínica que tiene el médico con base en los hallazgos que le ha dado la historia clínica”.

De igual manera, resaltó en su intervención la importancia de la comunicación con el paciente, mirarlo a los ojos, brindarle afecto y confianza, darle seguridad y saber manejar la relación en momentos que son difíciles para  los enfermos y, que muchos médicos no los saben abordar.

“Hay un estudio que reporta que desde el año 84, los médicos norteamericanos interrumpen a los pacientes luego de 18 segundos de haber iniciado la entrevista,  lo único que le permiten hablar, en la mayoría de los casos, no llega a los 20 segundos, de esa forma, es muy poco lo que el paciente puede drenar o decir cabalmente”, indicó.

No se logra entablar una empatía-agregó- en pocos minutos para llegar a un criterio diagnóstico, por eso se habla también de correlación con el diagnóstico clínico, “sin historia clínica, no hay diagnóstico clínico y sin  diagnóstico clínico adecuado, no hay tratamiento oportuno”.

Finalmente,  subrayó que la historia clínica es y seguirá siendo el arma fundamental para  los médicos y todos los profesionales en el campo de la salud, por ser lo único que les permitirá elaborar un diagnóstico, “es como nuestro esqueleto, nuestra base para poder organizar nuestros pensamientos e ideas, llegar a una conclusión diagnóstica, pedir los estudios necesarios e indicar un tratamiento específico”.

Nerza Ortiz.

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